Trombocitopenia inmune trombótica inducida por Vacuna / Vaccine-induced thrombotic immune thrombocytopenia

¿QUÉ ES LA TROMBOCITOPENIA INMUNE TROMBÓTICA INDUCIDA POR VACUNAS?: La trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por vacunas (VITT, por sus siglas en inglés) se define como un síndrome clínico caracterizado por todas las anomalías de laboratorio y radiológicas descritas a continuación que ocurren en individuos de 4 a 30 días después de la vacunación con Ad26.COV2 (Johnson & Johnson) o ChAdOx1 nCoV-19(Oxford-A. Zeneca). Ambas vacunas comparten la misma plataforma viral recombinante de adenovirus tipo 26 de chimpancé no replicativo. ¿CON QUE FRECUENCIA APARECE ESTE SÍNDROME?: La incidencia de este cuadro de trombosis (VITT) se estima en 14,2 por millón de dosis (1,42/100.000). Se han reportado 419 casos de eventos tromboembólicos con trombocitopenia simultánea en el resumen semanal del MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) publicado el 22 de septiembre del 2021. 3 Cabe mencionar que el riesgo de Trombosis venosa central y periférica posterior a la infección por Covid-19 es significativamente superior, ( 42,8 y 392,3 millón habitantes, respectivamente) representando un riesgo mayor. ¿EXISTE RELACIÓN CON TROMBOFILIA u OTRAS CONDICIONES COMO ESTAR ANTICOAGULADO QUE DETERMINAN CONTRAINDICACIÓN PARA RECIBIR ESTAS VACUNAS?: Los casos descriptos y su fisiopatología no se relacionan con el antecedente de trombofilia o eventos tromboembólicos previos. Est evento nuevo parece ocurrir por un mecanismo inmune gatillado por el vector viral. Por lo tanto, estos pacientes no deberían presentar mayor riesgo de un evento trombótico por la vacuna y deben recibir la vacuna para COVID-19, aún la del laboratorio Astra Zeneca disponible en el país. Esta sugerencia está sustentada por la CoNaSeVa6 .Tampoco el hecho de estar previamente anticoagulado con anticoagulantes orales debido a un evento trombótico venoso o como profilaxis de trombo-embolismo de origen cardio-embólico determina ninguna contraindicación para cualquiera de las vacunas y se pueden administrar enforma intramuscular en el músculo deltoides sin riesgo. ¿QUÉ CONDUCTA SE PUEDE RECOMENDAR A LOS EQUIPOS DE SALUD SEGÚN LA EVIDENCIA DISPONIBLE?: El NICE de Reino Unido ha emitido una recomendación estableciendo que debido a que la trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por vacunas ( VITT) es una afección nueva, hay "evidencia limitada disponible para informar el manejo clínico, la identificación y el manejo de la afección está evolucionando rápidamente a medida que la definición de caso se vuelve más clara." 8 . Ha publicado una guía en un entorno de actualización continua (MagiCAPP)9 que a la fecha de este informe establece pautas muy acotadas en el tratamiento del cuadro, como el uso de anticoagulantes no heparínicos (orales directos); intervenciones más complejas (transfusión, uso de fibrinógeno) requieren considerar en todo momento la condición basal del paciente y el contexto de atención del mismo (complejidad asistencial). La CONASEVA recomienda la consulta con especialista y la no administración de plaquetas. Además, el Ministerio de Salud de Mendoza indica que todo evento caracterizado de este tipo debe ser informado como Evento adverso de manera inmediata en las fichas de notificación disponibles en cada establecimiento.

Tociluzumab en pacientes con COVID-19 hospitalizados / Tociluzumab in Hospitalized COVID-19 Patients

INTRODUCCIÓN: La enfermedad por Coronavirus (COVID-19) es una infección respiratoria causada por un virus perteneciente al género Beta-coronavirus. Las publicaciones indican que su letalidad podría alcanzar el 2,8%. Algunos estudios hablan de una tasa de letalidad de entre 14-15% para casos hospitalizados. La OMS define al menos 4 escenarios clínicos. En las formas críticas en adultos y niños se pueden generar complicaciones graves por el desarrollo del Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA). Los estudios indican que las citocinas inflamatorias, biomarcadores como Interleucina IL-6, proteína C reactiva, ferritina y dímero D están siginificativamente más elevados. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad de tocilizumab en pacientes con insuficiencia respiratoria debida a Sars-Cov-2-19 hospitalizados. Estimar el impacto presupuestario de la posible utilización. CARACTERÍSTICAS DE LA TECNOLOGÍA: El Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal que actúa a través de la inhibición de la citocina interleucina 6 (IL-6), involucrada en procesos inflamatorios y sistémicos propios del sistema inmune. Tanto ANMAT como la Agencia Europea del Medicamento (EMA) aprueban su uso para diversas formas de Artritis y síndrome de liberación de citocinas. La FDA emitió una autorización de uso de emergencia para su uso para el tratamiento de pacientes adultos y pediátricos hospitalizados que reciben corticosteroides sistémicos y requieren oxígeno suplementario ventilación mecánica no invasiva o invasiva con COVID-19 (dosis: 8 mg/kg hasta 800 mg por dosis). PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: ¿En pacientes con COVID-19 hospitalizados con enfermedad severa y/o crítica debe utilizarse tocilizumab junto con el tratamiento estándar en comparación con el uso del tratamiento estándar sin tocilizumab? Pregunta de cobertura: ¿debe cubrirse el tratamiento con tocilizumab en pacientes con COVID-19 hospitalizados severos y/o críticos? ¿Cuáles son los pacientes con COVID-19 que más se beneficiarían con la tecnología? ¿Cuál es el impacto presupuestario de la incorporación de Tocilizumab? ¿Qué mecanismos se sugieren para un uso racional de la droga? RESULTADOS DE EFICACIA Y SEGURIDAD: La RS del Grupo Cochrane Paris indica que redujo la mortalidad a 28 días. La RS de Siemieniuk , en su meta-análisis por pares halla que reduce la mortalidad (efectos absolutos 16 muertes menos cada 1000) y la necesidad de ventilación mecánica en pacientes (efectos absolutos 23 menos cada 1000), la confianza según GRADE es alta en ambos desenlaces. La Revisión sistemática de OPS en un meta-análisis de pares halla para el desenlace Mortalidad a 28 días, que probablemente reduce la mortalidad y la necesidad de ventilación invasiva en pacientes con COVID-19 grave o crítico. La certeza de la evidencia para el desenlace es alta (GRADE).En cuanto al desenlace seguridad, efectos adversos severos (seguimiento a 28 días), la RS de OPS indica que probablemente no se asocie con eventos adversos severos a los 28-30 días, certeza de la evidencia moderada (GRADE). Los ensayos clínicos que originaron la aprobación de emergencia reportaron una incidencia de efectos adversos del 3 %. En cuanto al evento infecciones secundarias, una revisión sistemática evaluó la ocurrencia de infecciones secundarias a los 28 días este desenlace, hallando que para tocilizumab un OR (efectos fijos) fue de 0,95 (IC del 95%, 0,77-1,16), la confianza en la evidencia se evaluó como moderada. RECOMENDACIONES: La Guía de OPS y la guía de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas IDSA sugieren utilizarlo en pacientes graves y críticos, recomiendan que se consideren los factores de riesgo de progresión de enfermedad o mortalidad, con marcadores sistémicos de inflamación elevados, además de la atención estándar con dexametasona. En Argentina la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) en su documento sobre tocilizumab establece que la indicación podría estar reservada en pacientes con enfermedad severa o crítica de hospitalización hasta 72 hs y con enfermedad rápidamente progresiva. En la Guía de Práctica Clínica de Río Negro se sugiere utilizarlo en pacientes hospitalizados con COVID-19 severo o crítico. La recomendación de Conetec indica que la droga presenta beneficios sobre la mortalidad y la ventilación mecánica invasiva, pero que existen barreras de implementación y su costo es elevado. El Ministerio de Salud de Chile sugiere no utilizarlo como parte del tratamiento habitual en personas con COVID-19. IMPACTO PRESUPUESTARIO: se desarrolló un Modelo de Análisis de Escenarios (MAE), con el objeto de obtener diferentes escenarios posibles del comportamiento de la actual pandemia y de los distintos actores del sistema. La herramienta intenta captar información epidemiológica, de procesos asistenciales y administrativos, contextuales .Si bien se analizaron distintos escenarios, se seleccionó el correspondiente al mes de mayo del 2021, momento de alta tasa de incidencia en la provincia. Se evaluó el impacto presupuestario incremental para el año calendario corriente, en relación a la fecha de incorporación estimada de la tecnología evaluada (agosto 2021) y el presupuesto total anual del ministerio; lo expuesto implica que el gasto será evaluado para 5 meses. Se concluye que la incorporación de la tecnología produciría un impacto presupuestario total de $190.127.723 entre el mes de agosto 2021 al mes de diciembre del mismo año, lo que representa una proporción del 0.65 % del presupuesto total del Ministerio de el corriente año. IMPACTO EN EQUIDAD Y SALUD PÚBLICA: Es probable que existan razones plausibles para anticipar diferencias en la efectividad relativa de la tecnología evaluada en algunos grupos o escenarios desfavorecidos (pacientes del subsector estatal, pacientes con cobertura cuyo prestador no cubra la indicación) y según condiciones de base (comorbilidades). Por ello se esperaría que el impacto en la equidad sea probablemente negativo, con lo que se requeriría mecanismos de acceso que aseguren ante igual condición, igual tratamiento. CONCLUSIONES: el COPTES sugiere utilizar tocilizumab en pacientes hospitalizados por enfermedad por COVID severa o critica en combinación con dexametasona 8 mg durante 10 días. Se excluyen: Internación mayor de 72 hs en sala común o mayor de 24 hs en UCI e infección activa. Implementar vigilancia activa de infecciones bacterianas/fúngicas. Los equipos deben cumplir con el formulario de prescripción y seguimiento de la droga. La indicación estará sujeta a la disponibilidad de la droga no debiendo afectar la actual demanda de la misma para las patologías para la cual ha sido aprobada y recomendada. Se insta al subsector privado a adherir a la presente recomendación. Aporte de este informe: selecciona, analiza y recomienda acerca del uso de tocilizumab en pacientes severos-críticos de Covid-19, en su implementación en el sistema de salud de Mendoza.

Cabinas sanitizantes para la desinfección de grupos de personas / Sanitizing cabins for the disinfection of groups of people

INTRODUCCIÓN: En el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2 se vienen desarrollando estrategias con el fin de reducir la transmisión del virus causante, tales como distanciamiento físico, protección personal, lavado de manos, uso de desinfectantes tales como alcohol 70° y aislamiento social mediante cuarentenas. Con la posibilidad del término de la cuarentena, se ha generado un interés en la aplicación de medidas de utilidad para la prevención del contagio del COVID 19, muchas de las cuales no han sido revisadas y reguladas por las autoridades de salud, entre ellas, el uso de dispositivos tipo cabina, cámara, túnel o arco de aspersión para la aplicación de desinfectantes sobre las personas que transitan por el interior o a través de estos. Se pretende reducir la potencial contaminación infecciosa viral que esté presente sobre la superficie de la ropa de la persona que ingresa al lugar. De acuerdo a lo divulgado por medios de comunicación, y lo reportado por algunos fabricantes, se han estado utilizando para la aspersión sobre personas, diferentes productos cuyo uso autorizado es la desinfección de superficies, equipos, dispositivos. Las cabinas sanitizantes son estructuras modulares de desinfección utilizadas para grandes y continuos flujos de personas. El objetivo es obtener una desinfección de la superficie de las personas que ingresan a sitios confinados, o donde se compartirá con varias personas más, a fin de reducir los contagios, en particular de SARS-COV-2. OBJETIVO: Evaluar la evidencia sobre Cabinas, duchas o túneles sanitizantes saber: Evidencia de eficacia para eliminar el SARS-COV-2 y evidencia de seguridad para la población. METODOLOGÍA: Se realizó una ETS Ultrarrápida en forma colaborativa entre los miembros de Redarets y colaboradores externos. Todos los participantes suscribieron su declaración de conflictos de interés. Las preguntas que se busca responder son las siguientes.¿Qué tipo de cabinas sanitizantes existen en Argentina?¿Cuáles son las diferencias de las cabinas sanitizantes en términos de componentes , tales como tiempo de exposición, tipo de desinfectante? ¿Cuál es la eficacia de las cabinas sanitizantes, para reducir la carga viral de superficies externas de las personas? ¿Cuál es la seguridad de las cabinas sanitizantes para las personas expuestas? RESULTADOS: Se identificaron al menos 6 productos comercializados por diferentes empresas en el país. La mayoría de ellas son transportables, y funcionan a base de ácido hipocloroso, salvo dos que usan adicionalmente ozono y radiación U.V. Así mismo, la ANMAT informó recientemente que las "cabinas sanitizantes o túneles de desinfección", no se encuentran autorizadas por esta Administración Nacional. Las cabinas difieren en sus especificaciones técnicas (detectores, temperatura, equipamiento); desinfectantes usados y tiempo de exposición del mismo. En cuanto a la eficacia de las cabinas sanitizantes, para reducir la carga viral de superficies externas solamente es eficaz a nivel superficial, ya que, de encontrarse presente, el SARS-CoV2, permanecerá en las mucosas y aerosoles de la persona contagiada (sintomático o asintomático), haciendo que a pesar de haberse rociado, sea contagioso, sin considerar los riesgos para la salud. En cuanto a la seguridad para la personas expuestas, los usuarios circulan sin recibir información clara y objetiva al respecto del producto que le aplican o los potenciales riesgos, ni cumplir un protocolo específico, por lo cual, algunos pasan muy rápidamente y otros no. Es infrecuente el uso de protección ocular y algunos entran con ropa que no cubre sus brazos y piernas, haciendo que el producto entre en contacto directo con la piel. La sensación de humedad en la cara, puede hacer que la persona se toque la cara y se refriegue los ojos facilitando la inoculación de partículas virales que pueden estar presentes en sus manos generando un potencial ingreso de agentes patógenos al organismo, generando irritación ocular o en la piel. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: La ausencia de estudios y evidencia suficiente que permitan documentar la eficacia y seguridad de la aspersión directa de desinfectantes sobre las personas, es suficiente y contundente para dejar de exponer de forma innecesaria a la población a una diversidad de productos químicos cuyo fabricante no ha probado y desarrollado para ser aplicados sobre las personas, recomendándose no utilizar cabinas, túneles, arcos y demás sistemas de aspersión o nebulización de desinfectantes, como estrategia de desinfección de personas, en el contexto de la emergencia por COVID -19.